支付改革-一些地区的医保在分组器和费用“一口价”的制定中-建阳新闻

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3、 醫院必須有藥品、耗材採購權、定價權

藥品流通和綜合監管改革的目標之一是控製藥價,DRGS實施后,由於實行「一口價」,藥品和耗材都將被醫院計入成本,要提高醫生的收入,唯有將成本降下來,將倒逼藥品製造商生產性價比高的藥品,藥品流通的環節也會被迫減少,因為醫院再也沒有動力私下聯合藥廠、流通商將葯價推上去。

2、DRGS在我國備受重視的原因

一、DRGs付費制度咋回事?

總體而言,市場上第三方諮詢機構在給當地政府提供「諮詢方案+系統開發」時,須注意以下問題:

(3)DRGS是醫改的牛鼻子工程

作者系醫療健康領域思考者 楊群

作為諮詢第三方,有一項重要的職能就是推動醫保、衛健(醫院、醫生)走向協同。前期在各地的試點中,一些地區的醫保在分組器和費用「一口價」的制定中,沒有充分吸取醫院和醫生的意見,或者在實施過程中,對醫院和醫生隱匿分組器和費用標準,導致雙方進入「對立博弈」,形成一種「監管與被監管」、「控制和反控制」的對立關係。其實,DRGS要實施成功,必須讓醫院和醫生加入遊戲規則的制定,一方面可以使得分組器和費用的制定更符合實際情況,另一方面也減少推動實施過程中的阻力。有人認為,DRGS主要功能是控費,而醫院和醫生是控費的對立面,因此,如果讓醫生加入遊戲規則制定,必然導致「一口價」虛高,這種想法要不得,其實,在醫保支付的大盤子下,醫院之間是競爭的關係,一個醫院過高的診療費用會降低其他醫院分配的份額。醫院們只有競爭誰的診療方案最合理,效率最高、費用最少,才能勝出。實際遊戲規則制定過程中,如果一家醫院拋出過高的「一口價」方案,其他醫院的專家都會反對,並論證提出更充分合理的臨床路徑和費用方案。

DRGS制度下,基層醫院看輕症和小病有優勢,而大病和重症,大醫院會更有優勢,如果小病和輕症患者也去大醫院,在DRGS的后付費機制下,大醫院成本高,有可能會虧本,利益機制自然會誘導小病和輕症患者去基層就診,大醫院集中精力研究和診治大病和重症。分級診療機制自然形成。

(4)DRGS已經是醫改的國策

二、 第三方機構協助各地醫保推動DRGS需要注意的問題

目前國家醫保局對推廣DRGS的工作做了嚴密的部署,相關文件已經下發,各種培訓緊鑼密鼓,但各地醫保局編製有限、人才不夠,而DRGS要落地成功,需要多種人才,其中包括DRGS分組器專家、精算師、統計學家以及系統開發人才,還要包括醫院管理人員、醫生,醫保局要網羅全部人才,不僅沒有編製獲批的可能,而且也沒必要,藉助社會的力量同樣可以完成DRGS落地的紛繁複雜的工作。

2018年底,新成立不久的國家醫保局發佈《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》,即27號文——DRGs付費試點自此由國家醫保局主導。可以預計的是國家醫保局推行DRGs支付改革,肯定會更加側重控費。確保醫保基金「安全與風險可控」是「硬道理」,這是最大的民生,是涉及到社會和諧穩定的大事情。

DRGS制度在醫院內部必然形成優勝劣汰,同樣的「一口價」,不同醫生會形成不同的醫療成本、不同的患者滿意度,醫院如果沒有用人自主權、績效考核權,則DRGS無法推行下去,從醫保、衛健都能在DRGS推廣上達成一致來看,DRGS本身就是助推醫院績效管理制度的利器,能幫助行政體制下的醫院真正建立現代醫院管理制度。

2、 醫保、醫院、醫生必須聯動合作、協同博弈

1、DRGS概念所謂DRGs,就是醫保機構將所有住院病例按疾病診斷的情況分類,形成疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups, DRGs),然後就每一診斷組根據事先商定好的單一支付標準(俗稱「一口價」),向提供住院服務的醫療機構支付費用。

4、 醫院必須有用人自主權、績效考核權

DRGs于上世紀七、八十年代誕生於美國,隨後推廣至歐洲、亞洲多國,目前,全世界有40多個國家實施DRGs,包括英國(2004)、法國(2005年)、德國(2004年)、澳大利亞(2012年)等,DRGS在現代醫改中地位卓然,是世界各國醫改是否成功的標杆性指標。

中國的DRGS自十幾年前北京發端以來,既經歷了喧囂,也經歷了沉寂,既經歷了廣泛的討論,也經歷了各地星星點點的試點,並且罕見地,同時得到國家醫保局和衛健委兩大部委的贊同,其間過程,曲折難表。

全民醫保目前的核心任務是提高保障幅度,即提升報銷比率,在DRGS制度下,醫療開支能得到合理的節約,節約的費用將用來提升保障的幅度。

現代醫院管理改革最重要的內涵是建立獨立自主的用人制度、科學的激勵機制,而這些,是DRGS制度實施的前提,國家推動DRGS,倒逼醫院進行現代醫院管理制度的改革,否則無法很好地履行DRGS。

2017年中,國務院辦公廳發佈《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,即55號文,首次強調了醫保支付改革在醫改中的重要槓桿作用。而DRGs成了醫保支付改革中唯一具體的路徑:《指導意見》提出國家將選擇部分地區開展DRGs付費試點。

DRGS與分級診療、全民醫保、現代醫院管理、藥品流通和綜合監管都密切相關,很難有一項制度能夠與這麼多醫改的改革工程同時都掛上勾。

(2)DRGS能從根源上改變醫療供給方的激勵機制

1、分組器必須本地化DRGS成功的關鍵是必須有適合當地特點的分組器,由於各地經濟發展程度、疾病譜系、醫療水平、藥品耗材結構的不同,決定了DRGS的分組設置不能脫離各地的實際情況。從國際經驗來看,各國都是在借鑒其他國家經驗的基礎上,開發了符合本國特點的分組器,我國幅員遼闊,地區差異大,不同地區醫療服務方式並不一樣,例如,上海治療骨折的路徑是西式的,會通過手術的方式用鋼板固定;但在西部偏遠地區,外科醫生會用木棍綁在傷腿上的方式進行。兩種治療手段的花費相差甚遠,患者恢復時間也不一,感受更是迥異。為此,疾病診斷分組必須充分考慮各地的差異性。

此前,為控制醫藥開支,國家發改委與衛生部推行了十余年的藥品集中採購制度,期望從藥品價格管制角度應對,反而導致葯價一路飛漲。我國醫療控費的關鍵不在於藥品價格管制,而是醫療供給方的激勵機制,醫保按項目實行后付費,必然導致醫院和病人利益一致,雙方都希望使用儘可能好的醫療服務,而罔顧醫保基金的支付能力,而且,后付費機制激勵大檢查、大處方,使得醫療資源浪費十分嚴重。醫改專家、浙江大學公共管理學院教授顧昕曾多次呼籲醫改要跳出葯改的藩籬,從醫保支付制度改革入手重構供方的激勵機制,而DRGS支付制度類似於大禹治水,改堵為疏,讓醫生唯有控制非人力成本、採用性價比高的藥品才能實現收入最大化;葯企唯有生產、銷售性價比高的藥品才能賺錢;政府官員由此才能免去貪腐的誘惑;百姓由此才能享受到有價值的醫療服務,實現四方共贏。

DRGs的關鍵機制,在於鼓勵醫療機構自主調整診療結構,壓低非人力成本,提高人力報酬。然而,占每家醫院非人力成本大頭的藥品和耗材,持續多年均由政府集中招標採購、統一定價,這是醫院自主定價的最大障礙。在非人力成本無法自定的情況下,按病種付費的「一口價」,反倒進一步限制了醫院的自主性,降低了合理利潤空間。所以,DRGS要改革成功,必須在藥品、耗材採購和定價機制上建立更加科學合理的機制,一方面要考慮到這些物品涉及「人命關天」的特殊性,國家要建立公開的招標採購平台,並進行嚴格的質量監管、市場秩序的維護;另一方面,也要結合現代醫院改革,給予醫院成為獨立法人主體所需要的採購權、自主定價權,推動現代醫院制度的建立。

在國家層面,有必要建立標準版的分組器,以作為各地制定分組器的參考,各地要因地制宜建立本地版以及醫療數據庫,根據醫學技術的發展、數據庫的更新適時調整分組器。

(1)各地醫保基金形勢告急DRGS目前在中國廣受重視,原因是:「形勢比人強」, 伴隨着人口老齡化加速,慢性疾病譜爆發,醫保基金的有限性與老百姓(603883,股吧)對醫療需求的無限性以及醫院對收入驅動的無限性構成了矛盾,醫療醫藥開支逐年飛漲,各地醫保基金紛紛告急,各地政府已到了不得不動的地步。

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